Name / Nombre:

Date of Birth / Fecha de Nacimiento: SSN or ITIN:

Spouse Name / Nombre de Esposo(a): Date of Birth / Fecha de Nacimiento: SSN or ITIN:

Address / Dirección:

PLEASE ANSWER THE FOLLOWING QUESTIONS.

1. What is your marital status? / ¿Cuál es su estado civil?

   SINGLE / SOLTERO
   MARRIED / CASADO(A)
   WIDOW / VIUDO(A)
   SEPARATED / SEPARADO(A)

2. Do you have all your tax forms with / ¿Tiene todos sus formularios de impuestos ahora mismo?

   YES / SI
   NO

3. Did you withdraw money from a 401K or retirement plan in 2022? / ¿Usted retiro dinero de un plan 401K o algún plan de retiro en el 2022?

   YES / SI
   NO
   If YES, was it with a 3yr repayment plan? / Si su respuesta es SI, ¿lo retiro con un plan de repago de 3 años?